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Stressarm Mäßiger Stress Hoher Stress

Lebensstil-Einschätzung Schlafverhalten

Ausreichend & erholsam Unregelmäßig Schlafprobleme

Lebensstil-Einschätzung Bewegung

Regelmäßig aktiv Gelegentlich aktiv Bewegungsmangel

Lebensstil-Einschätzung Ernährung

Ausgewogen Unregelmäßig Stark zucker-/fettreich

Motivation & Zielsetzung - Was ist Ihre Hauptmotivation für die Teilnahme am Programm?

Gewichtsreduktion Verbesserung der Gesundheit Steigerung des Wohlbefindens Unterstützung bei Lebensstilveränderung Andere

Bitte jeweils ankreuzen

Ziel des Programms: Ich erkläre mich bereit, am medizinisch begleiteten Programm „Abnehm-Spritze“ teilzunehmen, das auf der Anwendung eines GLP-1-Rezeptoragonisten zur Gewichtsreduktion basiert. Die Behandlung erfolgt auf Grundlage einer ärztlichen Indikation und unterliegt den Vorgaben des Arzneimittelgesetzes (§§ 13, 48 AMG).

Dosisfindungsphase: Während der initialen Phase wird die Dosierung individuell angepasst. Die wöchentliche Verabreichung erfolgt in der Praxis durch ärztliches oder entsprechend qualifiziertes medizinisches Personal (§ 24 BOÄ).

Ausnahmeweise Selbstmedikation: In medizinisch begründeten Ausnahmefällen – etwa zur Sicherstellung der Therapiekontinuität bei Abwesenheit – kann mir eine Einzeldosis zur Selbstinjektion mitgegeben werden. Diese Abgabe erfolgt nicht im Rahmen eines Verkaufs, sondern auf Grundlage einer ärztlichen Verschreibung (§ 48 AMG) und unterliegt der Dokumentationspflicht (§ 13 Abs. 1 Nr. 3 AMG). Eine Weitergabe an Dritte ist untersagt.

Hinweis zur Verschreibungspflicht: Ich nehme zur Kenntnis, dass es sich bei dem verwendeten Arzneimittel um ein verschreibungspflichtiges Präparat handelt. Die Abgabe erfolgt ausschließlich auf ärztliche Verschreibung und nicht im Sinne einer apothekenpflichtigen Abgabe gemäß § 43 AMG und § 1 ApoG.

Datenschutz und Einwilligung: Ich willige ein, dass meine personenbezogenen und medizinischen Daten im Rahmen dieses Programms verarbeitet werden. Die Verarbeitung erfolgt gemäß der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) und dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG). Dies umfasst insbesondere: • Dokumentation der Behandlung und Dosierung • Weitergabe an Labore, Apotheken oder Krankenkassen, soweit medizinisch oder administrativ erforderlich • Speicherung in der elektronischen Patientenakte (ePA), sofern gewünscht. Ich bin darüber informiert, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann, ohne dass die Rechtmäßigkeit der bis dahin erfolgten Verarbeitung berührt wird (Art. 7 Abs. 3 DSGVO).

Aufklärung über Wirkung, Risiken und Kosten: Ich wurde über die Wirkweise, mögliche Nebenwirkungen und Risiken des GLP-1-Agonisten aufgeklärt. Ich hatte Gelegenheit, Fragen zu stellen, die vollständig beantwortet wurden. Die Aufklärung erfolgte gemäß § 630e BGB. Ich wurde außerdem darüber informiert, dass die Behandlungskosten nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden und daher privat zu tragen sind. Die voraussichtlichen Gesamtkosten sowie die Abrechnungsmodalitäten wurden mir in Textform erläutert (§ 630c Abs. 3 BGB). Ich bin mir bewusst, dass sich die Kosten je nach Behandlungsverlauf ändern können.

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